Otoplastia (orejas prominentes) sin cicatrices

Se llama otoplastia a los procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos que corrigen las deformidades y defectos del pabellón auricular.

También incluyen las reconstrucciones por una oreja defectuosa, deformada o ausente como consecuencia de defectos congénitos o traumatismos.

[ La técnica que utiliza el Dr. Villafañe es la OTOPLASTIA SIN CICATRICES MEDIANTE HILOS DE SUTURA. ]

La aurícula es un cartílago fibroelástico cubierto medialmente por tejido conectivo y piel, y lateralmente solo por piel. El cartílago es avascular y el pericondrio (capa que recubre el cartílago) es el responsable de su aporte sanguíneo. Se trata de una estructura tridimensional con un arco de suave curvatura que la delimita superior y lateralmente llamado hélix. En el centro se encuentra una concavidad llamada concha y entre ambos hay un pliegue llamado antihélix. Entre el hélix y el antihélix está la escafa o canal del hélix. El antihélix se bifurca por arriba formando la fosa triangular. Anteriormente, en la zona de la concha, hay dos pequeñas excrecencias llamadas trago y antitrago.

Vascularización: Las arterias provienen de la arteria temporal superficial que da ramas a la cara lateral y la arteria auricular posterior que irriga la cara anterior. Ambas se comunican por ramas perforantes y circundantes. Venas: La parte anterior drena a la vena temporal superficial y la posterior a la vena yugular externa o vena mastoidea.

Linfáticos: Los de la cara medial van a ganglios mastoideos y parotídeos profundos infraauriculares y los de la cara lateral a los ganglios parotídeos profundos preauriculares. En el borde posterior se encuentran con los de la cara medial.

Nervios: Los motores proceden del nervio facial y los sensitivos del nervio auriculotemporal y del ramo auricular mayor del plexo cervical superficial.

El pabellón auricular mide 65 mm de largo y 35 mm de ancho aproximadamente, su eje longitudinal debe estar inclinado hacia atrás unos 20º desde la vertical. En una visión lateral, el borde superior del hélix debe estar a la altura de la parte lateral de la ceja y el borde inferior del pabellón a nivel de la base del ala de la nariz. La oreja normal sobresale unos 20º a 30º de la cabeza. Para valorar la prominencia de la oreja, uno de los mejores marcadores es la distancia hélix-cabeza: el punto superior del borde del hélix debe estar a 1-1,2 cm de la cabeza, en el punto medio del hélix la distancia aumenta a 1,6-1,8 cm y en el lóbulo la distancia es de 2 a 2,2 cm.

Las orejas en asa o en protrusión, conocidas coloquialmente como "de soplillo" tiene como causas más frecuentes una hipertrofia o anormalidad en la forma de la concha o un pliegue antihélix hipodesarrollado.

Estas deformidades se presentan como un agrandamiento generalizado de la concha o como un antihélix indistinguible o falta de definición de su parte superior. Al menos el 80% de los casos se debe a lo segundo, es decir a una deficiencia o falta del pliegue antihélix; la oreja, en lugar de ser paralela a la cabeza, es perpendicular. La protrusión bilateral de las orejas es lo más común, pero en una pequeña proporción se tratará de un problema unilateral.

Alrededor de un 2% de la población refiere tener orejas prominentes. Este problema es a menudo hereditario.

Se trata inicialmente de un problema estético y que no afecta a la audición. Sobre todo en niños, también puede afectar a la esfera emocional y al desarrollo psicológico, ya que son causa de burla en los pacientes. Aún así es mejor demorar la cirugía hasta que el mismo niño lo requiera. No todos los niños desean una corrección; por ello, si se opera a un niño antes de que realmente sea consciente del problema, podría haber un cierto numero de casos operados innecesariamente.

Las implicaciones sociales y psicológicas de este problema explican el gran número de técnicas quirúrgicas que se han ido describiendo a lo largo de los dos últimos siglos.

Durante las primeras semanas de vida, el cartílago auricular es muy blando y es posible moldear la oreja lo más anatómicamente posible. Esto se consigue con una férula de silicona entre el hélix y el antihélix ausente, que se mantiene en su sitio con adhesivos. La presión de esta férula corrige la tendencia de las orejas a sobresalir, mientras que se mantienen los contornos de la oreja.

El período de tiempo para ser efectivo puede ir desde dos semanas hasta cuatro meses. Pasados los seis primeros meses, el cartílago se endurece y ya requiere una solución quirúrgica. Por otro lado, el 85-90% del crecimiento de la oreja se consigue completar a la edad de 5-6 años, con lo que lo ideal es demorar la cirugía hasta entonces. Hay que añadir también que la otoplastia no interfiere en el crecimiento de la oreja.

Como ya se ha indicado, se recomienda esperar hasta los 5-6 años, cuando ya se ha conseguido el desarrollo de la oreja casi por completo.

En general es preferible realizar la intervención cuando los pacientes entiendan el problema, cooperen con el cirujano y resulten fáciles la exploración y el seguimiento postoperatorio.

• Corregir fundamentalmente el tercio superior de la oreja prominente.
• En las proyecciones frontales el hélix debe ser visible por detrás del antihélix.
• El contorno del hélix resultante debe ser suave y continuo.
• El surco postauricular no debe reducirse exageradamente de tamaño. Cada parte del hélix debería estar a la distancia apropiada de la cabeza tras la intervención (1-1,2 cm en el tercio superior, 1,6-1,8 cm en el tercio medio y 2-2,2 cm en tercio inferior).

En términos generales, esta intervención se realiza con anestesia local, aunque en niños se recurre a la anestesia general para garantizar la colaboración.

Históricamente se han descrito unas 200 técnicas quirúrgicas, desde la primera realizada por Dieffenbach en el siglo XIX.

Las técnicas más utilizadas hoy en día engloban dos grandes grupos:

• Aquellas que mantienen intacto el cartílago y reconfiguran el ángulo de proyección entre el pabellón y la cabeza por medio de suturas permanentes.
• Aquellas que resecan cartílago de la concha y lo hacen más remodelable.

A menudo las diferentes técnicas son perfectamente combinables y hay muchas variaciones de ellas.

Dentro del grupo 1, una técnica ampliamente utilizada desde su inicio en los años 60 es la de MUSTARDÉ, que se utiliza principalmente cuando el antihélix está poco desarrollado, ya que crea uno nuevo y consiste en lo siguiente:

• Marcaje de una línea en el centro del nuevo antihélix que se desea conseguir y de una porción de piel en forma de huso posteriormente.
• Aplicar anestesia local.
• Extirpar la porción de piel retroauricular.
• Diseccionar la piel a ambos lados y exponer el pericondrio.
• Marcar con agujas o puntos la línea de plegamiento del cartílago, entre la escafa y la conch. Se trata de cuatro puntos donde se colocan suturas horizontales no reabsorbibles (4-0). Se repiten dos o tres suturas de este tipo. Estas deben pasar a través del grosor del cartílago sin perforar la parte anterior.
• Se anudan los puntos de manera que los nudos quedan dentro del pliegue y posteriormente se cortan.
• Por último se cierra la piel.
• Postoperatorio. Retirar suturas de la piel a los 8 dias. Hay que llevar un vendaje 8-10 dias y después una banda para dormir durante un mes.

Problemas de esta técnica:

• Solamente corrige la prominencia del tercio superior de la aurícula.
• Posible posicionamiento incorrecto de las suturas, con exposición de las mismas por erosión de la piel retroauricular.
• Si, al formar el antihélix, se incluye parte del hélix, especialmente si el cartílago es rígido, el hélix a menudo desaparece por detrás del antihélix cuando se observa frontalmente.
• Cuando se crea el pliegue puede resultar en un canal del hélix irregular, especialmente si el cartílago es blando.

Otra segunda técnica dentro del primer grupo indicado anteriormente es la de FURNAS, descrita en 1968, que consiste en la colocación de suturas conchomastoideas permanentes. Está indicada en el caso de una concha agrandada y un pliegue antihélix normalmente formado. Cuando este pliegue es defectuoso, se puede combinar con la técnica de Mustardé ya descrita. Implica una incisión en la piel retroauricular y se extirpa algo de tejido blando y músculo postauricular para conseguir un bolsillo que recoja la concha. Una vez que se marca la zona deseada, se colocan 3-4 suturas horizontales con 4-0 no reabsorbibles para acercar la concha a la mastoides. Es importante incluir tanto el pericondrio anterior como el posterior en la sutura, pero sin atravesar la piel auricular anterior.

En el lado de la mastoides hay que incluir la fascia mastoidea para evitar la separación. Cuanto más atrás de la mastoides se coloquen las suturas, más se evitará la estenosis del canal auditivo externo.

El grupo 2 de técnicas, que implicar excisión de cartílago de la concha, incluye técnicas como la de CONVERSE o la de CHONGCHET. Ambas son útiles en casos de cartílago duro y grueso.

La técnica de CONVERSE consiste en una incisión de la piel retroauricular siguiendo la forma del hélix, aproximadamente a un centímetro del borde de éste con exposición del cartílago. La oreja se pliega hacia atrás y el borde posterior del antihélix, la fosa triangular y el borde de la concha se marcan con tinta en el aspecto anterior del pabellón auricular. Se pasan agujas desde la cara anterior a la posterior, donde previamente se han hecho las marcas, y se hacen incisiones en el cartílago hasta el pericondrio pero sin incluirlo; estas incisiones no deben juntarse. Algunas veces el cartílago del antihélix requiere que se adelgace primero para facilitar el moldeado. El nuevo pliegue del cartílago se mantiene con suturas, que se anudan con la suficiente tensión para conseguir el contorno del antihélix.

El postoperatorio es similar a otras técnicas.

Posibles problemas pueden surgir si se alcanza el pericondrio anterior, ya que podría quedar un antihélix irregular. Tambien puede tener riesgo de recurrencia, plegamiento exagerado y estrechamiento de la aurícula.

En la técnica de CHONGCHET, la oreja se dobla hacia atrás para formar el deseado antihélix. Se marca desde la raíz del hélix de forma paralela al borde de este. Se dibuja una elipse cutánea en la parte posterior de la oreja que se extirpa y se separan los bordes cutáneos por encima del pericondrio. Se hace una incisión en el cartílago de espesor total sin atravesar el pericondrio de la cara anterior. A través de esa incisión se despega la piel en un plano subpericondrico. Se esculpe el antihélix mediante incisiones o rayaduras superficiales paralelas a la condrotomía de espesor total. El antihélix se pliega hacia atrás a medida que se realizan esas incisiones y, para reforzar la fijación, se pueden aplicar unos puntos reabsorbibles entre el pericondrio posterior y los tejidos blandos retroauriculares.

STENSTRÖM en 1963, convencido de la "memoria del cartílago", describió una técnica en la que raspaba el futuro sitio del antihélix mediante una pequeña incisión cerca de la cola del hélix, con resección de piel y concha.

Técnicas sin incisiones largas:

KAYE en 1967 propuso una técnica sencilla que delinea muy bien el antihélix con tallado del cartílago y plicaturas mediante suturas permanentes. Se hace una pequeña incisión transversa en la cara anterior y posterior de la porción inferior del antihélix, la piel se separa con tijeras y el pericondrio anterior del cartílago se raspa con fórceps. Se realizan pequeñas incisiones en el borde interno del antihélix por donde se pasa una sutura que atraviesa el futuro antihélix. La aguja se reintroduce por el mismo orificio de salida y se dirige perpendicular al antihélix y se atraviesa este para salir sobre la incisión previa. Se tensan y anudan las tres suturas aplicadas, se ocultan los nudos bajo los colgajos cutáneos y se suturan las pequeñas incisiones con sutura fina.

En general, se pueden dividir en tempranas -que ocurren en las dos primeras semanas- y tardías -que ocurren pasadas dos semanas. En ambos casos variarán según el tipo de técnica utilizada y serán más frecuentes en unos tipos de técnicas que en otras.

Dentro de las tempranas, se incluyen:

• Dolor, hipersensibilidad a la presión y al frio.
• Hematoma.
• Reacciones alérgicas a las suturas.
• Infección local (pericondritis).
• Úlceras por presión y necrosis.
• Estenosis del canal auditivo.
• Orejas demasiado pegadas por extirpación de demasiada piel retroauricular.

Dentro de las tardías, pueden causar:

• Dolor e hipersensibilidad que persiste, pero que desaparece normalmente a lo largo del primer año.
• Granulomas por hipersensibilidad al material de sutura.
• Cicatrices hipertróficas y queloides.
• Defectos, recurrencias, asimetrías.

La técnica menos invasiva hasta la fecha, teniendo en cuenta que la causa más frecuente de orejas prominentes es un antihélix ausente o deficiente, es la OTOPLASTIA SIN CICATRICES MEDIANTE HILOS DE SUTURA.

Esta es la técnica que utiliza el Dr. Villafañe en Pamplona y San Sebastián.

Con esta técnica se evita la excisión de la piel en la zona retroauricular, las suturas entre la concha y la mastoides y el raspado del cartílago. Todo el procedimiento se realiza desde el aspecto antero-lateral de la oreja, de manera que se evita el repetido doblamiento del pabellón para trabajar en la parte anterior y posterior de la oreja.

Se administra anestesia local de manera subcutánea por el pabellón auricular con una jeringa periodontal, que tiene la ventaja de liberar pequeñas cantidades y permite una infiltración casi indolora.

Se limpia de la manera habitual con povidona y se cubre con un paño fenestrado que permite exponer la zona que se va a tratar.

Se mide la distancia desde el hélix al cuero cabelludo y se moldea la aurícula hasta donde se desea que llegue tras la corrección. De manera lateral y medial al antihélix que se propone, marcamos dónde van a ir las suturas. Se colocan unas suturas haciendo un cuadrado bajo la piel.

Normalmente se trata de repetir el mismo proceso 3-4 veces por aurícula. Se puede dar un punto en la piel para cerrar donde queda el nudo y estas suturas se retiran a los pocos días; esto deja una cicatriz residual de apenas un milímetro. Se coloca una banda de pelo de tenis solamente por la noche y el aseo de la cabeza puede hacerse al día siguiente sin problemas.

• Sencilla y fácilmente reproducible.
• Consigue resultados óptimos con menos riesgo de morbilidad y complicaciones que las otoplastias tradicionales (la posibilidad de hematoma, infección y cicatrización queloidea son muy remotas).
• No hay limitación o contraindicación en lo relativo a la edad del paciente, siempre que sean mayores de 5-6 años.
• Se puede aplicar en la gran mayoría de casos de orejas prominentes.
• Permite el uso preferiblemente de anestesia local.
• Mínima inflamación y ausencia de cicatrices.
• No se usan vendajes postoperatorios salvo una simple cinta de tenis o de pelo por la noche durante un mes.
• Rápido retorno al trabajo y las actividades habituales (al día siguiente).
• Se puede lavar la cabeza al día siguiente.
• Se evitan los molestos vendajes.

• Todos aquellos pacientes que no tengan expectativas realistas de los resultados. Por esto es muy importante recibir un asesoramiento preoperatorio adecuado, discutiendo las asimetrías faciales existentes, y enfatizar que el objetivo no es otro que el de restaurar el equilibrio anatómico de la cara.
• Pacientes incapaces o que no desean colaborar con los cuidados postoperatorios aconsejados.
• Pacientes con historia de cicatrices hipertróficas o queloides que pudieran enmascarar el buen resultado inicial de esta intervención. En la OTOPLASTIA CON HILOS DE SUTURA se realizan cicatrices de 1 mm, con lo que se minimiza de forma claramente significativa este riesgo.

Como se ha mencionado anteriormente, estas anomalías pueden ser la causa de problemas psicológicos en cualquier sexo y edad. Es frecuente que los niños acudan con sus padres a la consulta porque ya han sido objeto de burlas por su aspecto físico. Estos niños suelen estar motivados y ser colaboradores, pero algunos padres pueden tener expectativas poco realistas. Hay que entender bien qué rasgos mejoran con la cirugía y cuáles permanecerán, porque puede haber, por ejemplo, cierta asimetría originalmente.

También puede darse el caso de adultos que magnifican el problema de un pequeño defecto o que ven seria deformidad en orejas que son normales a ojos de otros.

Antes de la intervención se aconseja:

• Evitar el ayuno.
• Duchar y lavar el pelo antes de la intervención.
• Aplicar generosamente crema anestésica dos horas antes de la operación y repetir al cabo de una hora.
• Llevar consigo una cinta de pelo ancha y que no apriete.
• Puede que se le aconseje la toma de antibiótico durante unos días.

Para el postoperatorio inmediato recomendamos:

• Evitar tocar las orejas y manipular nada en ellas.
• Si hay alguna molestia, tomar un analgésico.
• NUNCA SE DEBE TOMAR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO.
• Ducharse al día siguiente de la forma habitual, secar y aplicar crema hidratante.
  Los puntos externos se retiran a los cinco días.
• La cinta, en el caso de ser hombre, se lleva solo el primer día por la calle, y si es mujer durante tres días. En ambos casos hay que llevar la cinta durante un mes en casa y para dormir.

Estos consejos son aplicables en relación con la técnica utilizada por el Dr. Villafañe, que es la OTOPLASTIA SIN CICATRICES MEDIANTE HILOS DE SUTURA.